Что делать если есть узловой зоб

Узловой зоб/эндемический зоб — образование узлов в щитовидной железе.

Узлы щитовидной железы — самая частая эндокринная патология. Узлы находят почти у 10% людей, причем частота увеличивается с возрастом. К 60 годам распространенность узлов достигает 50%. Как и другие заболевания щитовидной железы, узлы чаще встречаются у женщин. У лиц, подвергавшихся воздействию ионизирующего излучения, узлы развиваются в 20 раз чаще. Хотя наличие узла заставляет заподозрить злокачественное новообразование, рак щитовидной железы имеется у очень малой части больных.

Рак щитовидной железы чаще возникает у больных, подвергавшихся воздействию ионизирующего излучения, в частности лучевой терапии либо воздействию радиоактивных осадков (Чернобыль). Радиоактивные осадки наиболее опасны для детей, у взрослых риск рака щитовидной железы повышается незначительно. Ионизирующее излучение увеличивает риск возникновения узлов щитовидной железы в целом и риск множественных узлов в частности. Кроме того, узлы более часты в местностях с дефицитом йода.

Подавляющее большинство узлов (более 90%) — это доброкачественные новообразования.

Жалобы и осмотр

У детей и пожилых вероятность того, что узел окажется злокачественным новообразованием, выше. Быстрый рост узла и поражение окружающих структур (охриплость голоса, нарушения глотания) — плохие прогностические признаки, но они отмечаются лишь у немногих больных. Чаще всего узел обнаруживают случайно — во время осмотра, проводимого по другому поводу.

Пальпация позволяет выявить узлы диаметром более 1 см. На основании физических свойств узла врач может заподозрить его злокачественную природу.

Диагностика

Лабораторные показатели функции щитовидной железы обычно нормальные. Как правило, требуется лишь измерить уровень тиреотропного гормона (ТТГ). В ряде случаев измеряют и уровень других гормонов и онкомаркеров, проводят генетические исследования.

Обследование обычно начинают с пункции узла с цитологическим исследованием полученного материала. Этот метод безопасен и точен в диагностике злокачественных новообразований. Результаты попадают в одну из следующих четырех категорий:

доброкачественное новообразование (отрицательный результат),

злокачественное новообразование (положительный результат),

возможен фолликулярный рак щитовидной железы (сомнительный результат),

диагноз не установлен (неинформативный материал): повторная пункция позволяет поставить диагноз почти в половине таких случаев.

Отрицательные результаты получают в большинстве случаев.

Функцию узла щитовидной железы можно оценить путем сцинтиграфии (изотопного исследования) щитовидной железы с изотопами йода или технеция. Сцинтиграфию проводят всем, у кого пункция дала сомнительный результат: если узел функционирует, вероятность его злокачественной природы составляет менее 1%. При злокачественных образованиях щитовидной железы проводить сцинтиграфию перед операцией не нужно. Среди больных с доброкачественными образованиями сцинтиграфия позволяет выявить тех, чьи узлы, скорее всего, поддадутся супрессивной терапии тиреоидными гормонами (левотироксином). Если же со сцинтиграфии начинают обследование, то она позволяет выявить больных, нуждающихся в пункции узла (то есть имеющих холодные узлы).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) ничего не добавляет к результатам осмотра и сцинтиграфии щитовидной железы. Кроме того, по данным УЗИ невозможно различить злокачественные и доброкачественные образования. УЗИ, однако, полезно для определения точных размеров узла, обнаружения непальпируемых (непрощупываемых) узлов и оценки эффективности лечения узла тиреоидными гормонами. Кроме того, под контролем УЗИ проводят пункцию тех узлов, которые с трудом пальпируются (например, глубоко расположенных).

Лечение

Если при пункции узла выявлено злокачественное новообразование, показана операция. Тактика лечения при сомнительных результатах пункции зависит от порядка обследования. Если его начинали со сцинтиграфии, а пункцию проводили только больным с холодными (нефункционирующими) узлами, то сомнительный результат — показание к хирургическому вмешательству. Если обследование начинали с пункции, больных с сомнительными результатами направляют на сцинтиграфию. В случае если узел окажется холодным, проводят хирургическое лечение. Хирургическое вмешательство показано также при крупных доброкачественных новообразованиях и при любых узлах, которые неуклонно увеличиваются в размерах, особенно на фоне супрессивной терапии левотироксином.

Эутиреоидный узловой коллоидный зоб

Зоб – стойкое увеличение щитовидной железы, не связанное с ее воспалением.

Коллоидный узловой зоб- это увеличение щитовидной железы за счет образования узлов, содержимым которых является коллоид (др.-греч. ????? — клей + ????? — вид; «клеевидные» – гомогенная масса, без содержания в ней тиреоидных клеток. По данным ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения) в настоящее время более 200 млн человек во всём мире поражены эутиреоидным узловым зобом. Соотношение количества мужчин и женщин, у которых обнаружен коллоидный эутиреоидный узловой зоб, равен 1:8. Это заболевание возникает вследствие дефицита йода в детском и подростковом возрасте, также существует наследственная предрасположенность к развитию эутиреоидного зоба. Узловой коллоидный зоб может проявляться как нарушением функций щитовидной железы (гипотиреоз, или гипертиреоз), так и нарушением её структуры и размеров. Под нормальным размером щитовидной железы всегда следует иметь в виду истинный размер щитовидной железы (выраженный в мл или см 3 ), определённый с помощью УЗИ. ВОЗ выделяет следующие степени увеличения щитовидной железы: 1) 0 — зоба нет; 2) I — зоб небольших размеров; 3) II — зоб большой.

Термин «эутиреоидный узловой зоб» – понятие собирательное, включающее в себя следующую патологию щитовидной железы: коллоидные узлы (многоузловой зоб), аденому щитовидной железы, а также рак щитовидной железы. У пациентов с таким заболеванием не обнаруживают ни клинических, ни лабораторных признаков тиреотоксикоза (повышение уровня гормонов щитовидной железы) или гипотиреоза (снижение функций щитовидной железы).

Выделяют диффузную, узловую (многоузловую) и смешанную форму эутиреоидного коллоидного зоба. Диффузная форма более распространена в подростковом возрасте или при беременности, в то время как узловая форма — у лиц наиболее старшего возраста.

Многоузловой коллоидный эутиреоидный зоб

Макроскопически увеличенная щитовидная железа приобретает узелковую конфигурацию. Если узелки содержат большие количества коллоида, то они приобретают мягкую консистенцию, становятся блестящими и красноватыми. При низком содержании коллоида узелки обычно серовато-белые, мясистые. Часто обнаруживают геморрагические, некротические и кистозные участки, а также фиброзные пучки на протяжении всей железы и участки обызвествления с «песочной» поверхностью.

Микроскопически узелки варьируют по размеру и форме. Некоторые из них «изменены» коллоидом, в то время как другие, наоборот, разрушены. Крупные коллоид – содержащие фолликулы могут сливаться с образованием «коллоидных кист».

Клиническая картина складывается из жалоб пациента и данных объективного исследования.

Жалобы. Клиническая картина обычно бессимптомна, небольшие узлы можно выявить на диспансерном осмотре у врача, когда он «ощупывает» шею или во время УЗИ шеи. Однако при значительном увеличении размеров щитовидной железы более 50 мл могут появиться так называемые компрессионные симптомы, т.е. крупный зоб может приводить к затруднению дыхания или глотания вследствие сдавления пищевода или трахеи (эти симптомы следует отличать от невротического ощущения «кома в горле»). Иногда возникает местная болезненность вследствие кровоизлияния в узел.

Объективное исследование позволяет при осмотре выявить увеличение щитовидной железы различной степени выраженности, и это должно быть подтверждено данными инструментальных исследований (главным образом, УЗИ). При этом, осмотр щитовидной железы, являясь основным методом клинического исследования органа, не позволяет точно определить её объём и имеет лишь вспомогательное значение. В норме щитовидная железа пальпируется в большинстве случаев; у молодых девушек с тонкой шеей она может быть даже видна. Трудности могут возникать при обследовании мужчин с развитой шейной мускулатурой. Существуют характерные ультразвуковые признаки различных заболеваний, протекающих с узловым зобом, но их диагностическая чувствительность и специфичность не высока. Поэтому, при выявлении пальпируемого узлового образования и/или превышающего по данным УЗИ 1 см в диаметре, пациенту показано проведение пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии (ПТАБ). Проведение ПТАБ при случайно выявленных образованиях меньшего размера целесообразно только при подозрении на злокачественную опухоль ЩЖ по данным УЗИ. Проведение ПТАБ необходимо под контролем УЗИ независимо от пальпаторных данных, что существенно увеличивает информативность исследования. В настоящее время ПТАБ является одним из самых эффективных методов дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений ЩЖ. Точность этого метода целиком зависит от квалификации специалистов, принимающих участие в выполнении манипуляции и цитологическом исследовании полученных пунктатов. ПТАБ наряду с определением уровня ТТГ крови используют в качестве первого диагностического метода у больных с выявленными узловыми образованиями в ЩЖ для получения цитологического диагноза и оценки уровня клинического подозрения о злокачественности. ПТАБ не имеет каких-либо существенных осложнений.

Лабораторная диагностика основана на определении уровня ТТГ. Если он находится в пределах нормы, то пониженную или повышенную функцию ЩЖ можно исключить. При отклонении от нормальных значений следует определять уровни свободных Т₄ и Т₃. При снижении уровня ТТГ после исключения диффузного токсического зоба регистрируют функциональную автономию щитовидной железы. Увеличение уровня ТТГ свидетельствует о развитии гипотиреоза.

Подавляющее большинство узлового коллоидного зоба, без нарушения функции ЩЖ, имеет небольшой размер, не представляющий угрозу здоровью человека. Их патологическое значение для организма зачастую сомнительно. Особенно это касается мелких, случайно выявленных узлов. Следовательно, при выявлении узлового (многоузлового) коллоидного пролиферирующего зоба активное медикаментозное(при нормальных значениях уровня ТТГ, Т4 св.) и, тем более, инвазивное вмешательство (операция), в большинстве случаев, не показаны. Динамическое наблюдение таких пациентов подразумевает периодическую (1 раз в год) оценку функции ЩЖ и УЗИ.

Патологическое значение узлового коллоидного пролиферирующего зоба определяется:

относительно невысоким риском значительного увеличения ЩЖ со сдавлением окружающих органов и/или формированием косметического дефекта;

определенным риском развития функциональной автономии ЩЖ и тиреотоксикоза.

Исходя из патологического значения, можно выделить следующие показания к хирургическому лечению узлового коллоидного зоба:

узловой коллоидный зоб с формированием функциональной автономии, проявляющейся тиреотоксикозом (как манифестным, так и субклиническим);

узловой коллоидный зоб с выраженными признаками компрессии;

узловой коллоидный зоб с косметическим дефектом.

узловой коллоидный зоб с быстрорастущим узлом (увеличение роста узла более 1 см в год)

Оптимальный объем оперативного вмешательства должен основываться на характере морфологических изменений ЩЖ. Морфологически при узловом коллоидном зобе процесс узлообразования не ограничивается каким-нибудь определенным участком ЩЖ. Помимо видимых узлов в тиреоидной ткани существуют т.н. зобные изменения, что и служит морфологической основой для появления новых коллоидных узлов. Именно этот морфологических факт и объясняет высокую частоту рецидивов узлового коллоидного зоба после органосохраняющих операций и экономных резекций.

Сохранение или оставление большого участка тиреоидной ткани при удалении многоузлового коллоидного зоба с целью сохранить гормонпродуцирующую функцию ЩЖ неизбежно может привезти к рецидиву.

Оптимальный объем оперативного вмешательства при узловом коллоидном зобе и двухстороннем поражении обеих долей ЩЖ – тиреоидэктомия, при одностороннем поражении – гемитиреоидэктомия.

Традиционно такие операции выполняются «открытым» способом, т.е. доступ к щитовидной железе осуществляется через разрез на шее. После удаления щитовидной железы рана ушивается косметическим швом. В настоящее время в мире активно развиваются методики эндоскопических и видеоассистированных операций на щитовидной железе. Они позволяют достичь отличных косметических результатов, не оставляя рубцов на шее пациента.

В нашей клинике осуществляются методы традиционного доступа к щитовидной железе, а также видеоассистированные вмешательства из срединного шейного доступа и эндоскопические (без разрезов на шее).

Узловой зоб (зоб щитовидной железы): причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Общее понятие, включающее в себя новообразования щитовидной железы, определяемые на ощупь или при помощи инструментальных методов

Причины узлового зоба

Истинная причина развития данной патологии остается не известной, существует мнение, что главным фактором влияния является генетический фактор. Провоцирующими факторами развития узлового зоба, являются: дефицит йода, образование кисты щитовидной железы (небольшие кровоизлияния в щитовидную железу, увеличение клеток железы).

Симптомы узлового зоба

Чаще всего пациенты не имеют жалоб. Однако при прогрессировании процесса их могут беспокоить чувство сдавливания дыхательных путей и пищевода, может нарушаться функция дыхания и глотания, появляется осиплость голоса, боли в области щитовидной железы, появление косметического дефекта шеи, увеличение объема шеи, появление узлового образования в области шеи.

Диагностика узлового зоба

Проводится анализ анамнеза жизни и жалоб больного, проводится общий осмотр. Из лабораторных методов: определение уровня ТТГ, содержание в крови свободного тироксина и трийодтиронина, определение гистохимических маркеров. Из инструментальных методов: УЗД щитовидной железы, сцинтиграфия щитовидной железы для диагностики опухолевых процессов, тонкоигольная биопсия щитовидки, рентгенологическое исследование грудной клетки.

Лечение узлового зоба

Больным имеющим небольших размеров зоб, необходимодинамическое наблюдение, проведение ежегодной оценки функции органа, определение размеров узловых образований под контролем УЗИ. Медленный рост новообразования как правило отмечают в большинстве случаев зоба, также это не свидетельствует о злокачественности узлового образования.

В ходе лечения узлового зоба применяется терапия гормонами щитовидной железы тем пациентам, которым было проведено удаление щитовидной железы. При диффузном коллоидном зобе, необходимо применение препаратов йода. При большом размере зоба, применяется хирургическое лечение или лучевая терапия.

Профилактика узлового зоба

Так как существует опасность перерожденияузловых образований в щитовидной железе в злокачественные, следует уделить должное внимание профилактике развития данной патологии. В целях профилактики, рекомендуется прием препаратов йода, специальное диетическое питание, богатое морепродуктами.

Узловой нетоксический зоб

Узловой нетоксический зоб — это заболевание щитовидной железы, при котором доминируют очаговые нарушения ее строения, возникающие чаще всего в результате гиперплазии, но также и дегенеративных или фиброзных изменений, без нарушений функции щитовидной железы; развивается в результате совместного действия дефицита йода (изначально как простой зоб), наследственной предрасположенности, влияния зобогенных веществ, экспозиции на ионизирующее излучение, ранее перенесенного тиреоидита и др. Зоб — это увеличенная щитовидная железа (в УЗИ >18 мл у женщин и >25 мл у мужчин). Простой зоб (эндемический, спорадический) — это увеличение щитовидной железы без нарушения её эхоструктуры, развивающееся чаще всего в результате дефицита йода уже в детском и юношеском возрасте; является фактором риска узлового зоба у взрослых. Загрудинный зоб — это увеличение щитовидной железы, 1/3 объёма которой расположено ниже верхнего края рукоятки грудины; может оставаться недиагностированным в течение длительного времени, до момента появления симптомов сдавливания. Нетоксический зоб — это зоб у больного в состоянии эутиреоза. Термин «узел» обозначает образование, определяемое при пальпации, поэтому в отношении образований, описываемых при УЗ исследовании, лучше всего применять термин «очаговое образование» либо «очаг», но не «узел». Эутиреоз — нормальная функция щитовидной железы при субъективном и объективном исследовании, подтверждённая нормальными результатами гормональных исследований.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Узловой нетоксический зоб развивается медленно и часто в течение многих лет остаётся незамеченным; ему не сопутствуют симптомы нарушений функции щитовидной железы. Увеличенная и узловатая щитовидная железа может обратить внимание в связи с увеличением окружности и видимой асимметрией шеи. Редко первыми предъявляемыми симптомами являются одышка, кашель или нарушения глотания, вызванные сдавлением соседних тканей большим зобом или загрудинным зобом.

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные методы исследования: ТТГ в сыворотке крови — нормальный результат обычно исключает нарушения функции щитовидной железы, без необходимости определения свободных гормонов щитовидной железы.

2. Визуализирующие методы исследования: УЗИ щитовидной железы — служит для оценки и мониторинга величины щитовидной железы и очаговых образований — их локализации, величины (3 размера), эхогенности (узлы диффузные: нормо-, гипер- и гипогенные; анэхогенные кисты), внутренней структуры (гомо- или гетерогенные); границ (чёткие и гладкие или размытые, нерегулярные), кальцификатов (микро- или макрокальцификаты), васкуляризации всей пульпы и очаговых изменений (исследование цветным допплером или допплером энергии), а также твёрдости (эластичности) очаговых изменений при эластографии (исследовании, использующем ультразвук для измерения степени деформации очаговых изменений щитовидной железы). Ткани, изменённые опухолью, имеют обычно меньшую эластичность по отношению к окружающим тканям (это относится к папиллярному, медуллярному и анапластическому раку), в то же время изменения с большим коэффициентом эластичности чаще всего имеют доброкачественный характер (за исключением фолликулярного рака), что делает это исследование полезным при выборе очагов для ТАБ, а в случае смешанного характера одиночного изменения — к определению места забора материала при проведении ТАБ. На основании картины УЗИ, даже с эластографией, невозможно однозначно утверждать о повышенном риске злокачественности > см. ниже. Следует проверить доступность при пальпации очаговых изменений эхоструктуры, обнаруженных в УЗИ. Сцинтиграфия щитовидной железы — показана при подозрении на загрудинный зоб, а также при низком уровне TТГ в сыворотке крови (особенно при повышающемся уровне FT4) для дифференциации с токсическим узловым зобом (определение автономной активности узелка свидетельствует о минимальном риске злокачественности). Кроме этого исследование имеет ограниченное применение в диагностике нетоксического зоба и обычно не должно проводиться с этой целью.

3. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) узла щитовидной железы — цитологическое исследование и показания к ТАБ: для дифференциации доброкачественных и злокачественных образований или образований с повышенным риском малигнизации (критерии выбора узла для проведения ТАБ >см. ниже); важно для принятия решения об оперативном лечении >разд. 9.4 или о дальнейшем наблюдении. Цитолог должен совместить результат цитологического исследования щитовидной железы с одной из 6 категорий диагноза >табл. 9.4-1. ТАБ позволяет однозначно диагностировать папиллярный рак, однако с помощью данного метода невозможно выполнить достоверную диагностику фолликулярного рака — ТАБ не позволяет однозначно провести дифференциацию между доброкачественным узлом (гиперпластическим узлом, тиреоидитом или фолликулярной аденомой, являющейся доброкачественной опухолью) и фолликулярным раком щитовидной железы; решающее значение имеет послеоперационное гистологическое исследование. Поэтому вместо диагноза «фолликулярная опухоль» введено диагноз «подозрение на фолликулярную опухоль» и, соответственно, оксифильный вариант. Оксифильность связана с большим количеством митохондрий в клетках щитовидной железы, и может касаться как папиллярного, так и фолликулярного рака. Само обнаружение признаков онкоцитарной (оксифильной) метаплазии не равнозначно с заключением «подозрение на оксифильную опухоль», разве что в препарате преобладают онкоциты (>75 % клеток); оксифильная метаплазия часто наблюдается при хронических тиреоидитах и узловом зобе. Диагностика гиперпластического узла, в то же время, равнозначна диагнозу узлового зоба.

Показания к ТАБ:

1) определяются клинические и/или УЗ-критерии риска малигнизации, вне зависимости от размеров очагового образования (как правило, ?5 мм во всех измерениях);

2) если УЗ-признаки риска малигнизации определяются в образовании с размерами RET , предрасполагающей к возникновению медуллярного рака щитовидной железы;

5) выполнения ТАБ требует каждый «горячий» очаг в щитовидной железе, выявленный при ПЭТ с фтордезоксиглюкозой (исследование, как правило, выполняется по другому поводу), если при УЗИ подтверждается наличие очагового образования; в таком очаге риск рака щитовидной железы повышен.

Учитывая высокий риск малигнизации, в следующих случаях можно отказаться от ТАБ :

1) сопутствующее увеличение шейных лимфатических узлов;

2) метастазы в лимфатические узлы, либо отдаленные метастазы из неизвестного очага;

3) увеличение размеров очагового образования: при УЗИ-контроле значимым считается прирост на протяжении года ?20 % в каждом измерении (этот критерий не касается образований 4 см;

6) хриплость голоса, возникающая из-за поражения возвратного гортанного нерва;

7) воздействие ионизирующего излучения на область шеи в анамнезе;

8) семейный анамнез в отношении рака щитовидной железы;

9) возраст 60 лет (при появлении новых узлов).

Ультразвуковые критерии риска малигнизации узла либо очагового образования щитовидной железы, выявленного при УЗИ:

1) признаки наличия метастазов в шейные лимфатические узлы;

2) признаки инфильтрации капсулы щитовидной железы или окружающих органов шеи;

3) наличие микрокальцификатов в очаговом образовании ( Когда с учетом малого риска малигнизации можно отказаться от ТАБ:

1) очаговое образование щитовидной железы ?5 мм во всех измерениях (ТАБ не показана из-за малого клинического риска);

2) простая киста согласно УЗ-критериев;

3) образования, на ?50 % объема губчатой структуры (по данным УЗИ);

4) очаговое образование с автономной активностью согласно результатам сцинтиграфии щитовидной железы с 131 I (горячий узел).

Подготовка к ТАБ пациента, принимающего антикоагулянты: перед запланированной ТАБ следует отменить антикоагулянты:

1) низкомолекулярные гепарины — за 8 ч;

2) дабигатран — за ?24 ч;

3) ривароксабан — за ?24 ч.

Применение аценокумарола или варфарина не является безусловным противопоказанием к ТАБ, в особенности если используются иглы диаметром 0,4 мм при значении МНО в пределах 2,5–3; выполнение биопсии щитовидной железы допускается у пациента, принимающего клопидогрель, если невозможно отменить препарат, а показания к выполнению биопсии — абсолютны; нет необходимости в отмене ацетилсалициловой кислоты, если она принимается в дозе ?0,3 г/сут.

Критерии диагностики нетоксического узлового зоба

1) ?1 узел в щитовидной железе, пальпирующийся при объективном исследовании, который можно обнаружить при УЗИ (независимо от объёма всей щитовидной железы) или щитовидная железа увеличена >20 мл у женщин и >25 мл у мужчин при УЗИ, с очаговыми нарушениями эхоструктуры диаметром >1 см;

2) нормальный уровень TТГ в сыворотке крови;

3) исключение злокачественной опухоли при проведении ТАБ

Контрольные исследования для исключения рака щитовидной железы

Следует оценить целесообразность проведения ТАБ в каждом случае узлового зоба. Критерии выбора очагов для ТАБ >см. выше. При множественных очаговых изменениях > необходимо исключить рак в 3–4 очагах с наивысшим риском.

1. При необнаружении во время первой ТАБ признаков малигнизации исследуемых узелков («доброкачественное изменение» >табл. 9.4-1) и достаточной достоверности исследования нет необходимости в повторной биопсии, достаточно провести контрольное УЗИ щитовидной железы. При клинических сомнениях можно повторить ТАБ через 6–12 мес., особенно при наличии узелков с ультрасонографическими признаками малигнизации. Следует обязательно повторить ТАБ при значительном увеличении узла или появлении новых признаков риска при УЗИ, а также при недостаточном количестве очагов, исследованных при помощи ТАБ.

Таблица 9.4-1. Категории диагнозов при цитологическом исследовании щитовидной железы

Риск рака щитовидной железы

Наиболее частые гистопатологические диагнозы

Показания к последующей ТАБ

Наиболее часто рекомендуемое лечение

I — недиагностическая биопсия

может соответствовать каждому диагнозу

необходима последующая ТАБ, обычно через 3–12 мес., в зависимости от риска; при клиническом подозрении на нед ифференцируемый рак необходимо немедленно продолжать диагностику

– показания к оперативному лечению зависят от клинического риска малигнизации

– неясные результаты диагностической биопсии часто встречаются при кистах и воспалении щитовидной железы

II — доброкачественное изменение

узловой зоб, в том числе гиперпластические и коллоидные узлы; тиреоидит

да, если с самого начала обнаружены при УЗИ признаки риска малигнизации, если увеличение узла клинически существенно или появляются новые признаки риска при УЗИ)

III — неопределенное фолликулярное изменение

категория используется только тогда, если нет возможности цитологической детализации диагноза

да (через 3–12 мес., в зависимости от риска)

такой диагноз per se является основанием для рассмотрения вопроса о необходимости оперативного лечения в случае существенных признаков риска на картине УЗИ

IV — подозрение на фолликулярную опухоль в

может соответствовать как неопухолевому поражению, так и доброкачественной опухоли, которые невозможно отличить на цитологии от злокачественной опухоли

нет, но если планируется оперативное лечение, то необходимо подтверждение диагноза другим цитологом

при узлах 3–4 см вообще необходимо оперативное лечение, если на сцинтиграфии не выявлено автономной активности

V — подозрение на малигнизацию

подозрение на рак щитовидной железы

VI — злокачественная опухоль

папиллярный рак; медуллярный рак щитовидной железы; анапластический рак щитовидной железы; иное злокачественное новообразование

нет, но необходимо подтверждение диагноза другим цитологом

а на основании польских данных: Diagnostyka i leczenie raka tarczycy — rekomendacje polskie. Endokr. Pol., 2020; 67: 74–145 ; б данные NCI в соответствии с: Baloch и соавт. The National Cancer Institute Thyroid fine needle aspiration state of the science conference: a summation. CytoJournal, 2008; 5: 6 ; в Диагноз «подозрение на фолликулярную опухоль» включает в себя также «подозрение на оксифильную опухоль», которое отягощено на 15–20 % большим риском малигнизации и чаще является однозначным показанием для оперативного лечения. на основании: Cibas E.S. и соавт.: The Bethesda System for reporting thyroid cytopathology. Thyroid, 2009; 19: 1159–1165

2. При первом результате ТАБ, указывающим на «неклассифицированное фолликулярное изменение», необходимо повторить ТАБ через 3–12 мес., в зависимости от клинического подозрения на злокачественность.

3. Перед плановым оперативным лечением при подозрении на фолликулярную опухоль, в том числе и оксифильную, диагноз должен подтвердить другой цитолог. Больные, не подвергшиеся операции, нуждаются в тщательном наблюдении.

Преимущества и недостатки разных методов >табл. 9.4-2.

Таблица 9.4-2. Лечение нетоксичного узлового зоба – преимущества и недостатки разных вариантов лечения

операция (подозрение на малигнизацию, сдавление трахеи)

хирургические осложнения; необходимость госпитализации

устранение узла; полное исчезновение симптомов; гистологический диагноз

супрессивная терапия тироксином

обычно редко применяется, поскольку оказывается неэффективной у большинства пациентов; долго длится; повторное увеличение после отмены L-T4; риск ятрогенного гипертиреоза

возможно замедление роста узла или возможна профилактика возникновения новых узлов, преимущественно у лиц 40–60 лет, зоб >60 мл, противопоказания к операции)

медленное уменьшение зоба; гипотиреоз (10 % в течение 5 лет); тиреоидит после облучения (1–2 %); необходимость контрацепции

небольшие побочные симптомы; уменьшение объема узла на 40 % в течение 2 лет

чрес кожные инъекции этанола (субтоксичные узлы, простые кисты)

усложняет более позднюю цитологическую оценку; необходимость повторных инъекций; неэффективность при больших узлах; болезненная манипуляция; транзиторная дисфония (1–2 %)

не вызывает гипотиреоза

1) цитологическое заключение «злокачественная опухоль» или «подозрение на злокачественность» (>табл. 9.4-1), означающее подозрение на рак щитовидной железы >разд. 9.5 или неполное его исключение (абсолютное показание); «подозрение на оксифильную опухоль» связано с 15–25 %-ным риском рака и является существенным показанием к оперативному лечению, обязательно следует оценить целесообразность его проведения при наличии узлов >1 см «подозрение на фолликулярную опухоль» является относительным показанием к оперативному лечению (решение принимается индивидуально, в зависимости от величины узла и наличия признаков рака; проведение операции обязательно при наличии узлов >4 см);

2) большой зоб (обычно >60 мл), сдавливающий дыхательные пути;

3) загрудинный зоб (независимо от сдавления дыхательных путей).

Объём операции: подозрение на рак щитовидной железы — тотальная тиреоидэктомия >разд. 9.5; в остальных случаях — субтотальная тиреоидэктомия или удаление доли с узелком с повышенным риском злокачественности и перешейка, а также субтотальное удаление другой доли при очаговых изменениях в УЗИ (показано при подозрении на фолликулярную опухоль, в т. ч. оксифильную). При интраоперационном исследовании невозможно сделать окончательное заключение о наличии фолликулярного рака щитовидной железы или же доброкачественной опухоли — решающим является постоперационное гистологическое исследование. Осложнения >разд. 9.2.

Необходимо оценить целесообразность применения при отсутствии подозрения на рак щитовидной железы при проведении ТАБ и клинического исследования.

1. Наблюдение: на первом этапе (1 или 2 года) необходимо обследовать больного через каждые 6 мес и проводить УЗИ через 6–12 мес. (в зависимости от риска), при наличии показаний (>см. выше) следует повторить ТАБ через 3–12 мес. Отрицательного результата достоверной ТАБ достаточно для исключения злокачественной опухоли. При отсутствии подозрения на злокачественность и увеличения очагового образования дальнейшие контрольные обследования можно проводить реже, но не разрешено их прекращать. У больных с цитологическим заключением: «неклассифицированное фолликулярное изменение» или «подозрение на фолликулярную опухоль» риск злокачественности невысок, если при сцинтиграфии выявлено автономная активность узла (необходимо контролировать TТГ). Можно порекомендовать также наблюдение за узелками малых размеров ( 2. Лечение L-T4: рутинное применение L-T4 обычно не рекомендовано у пациентов с многоузловым нетоксическим зобом, у которых поддержка концентрации ТТГ на уровне, приближенном к нижней границе нормы, связано с повышенным риском остеопороза у женщин в постменопаузальном периоде, а также повышает риск возникновения мерцательной аритмии, в особенности у пациентов >60 лет; вопрос лечения L-T4 рассматривают только у молодых лиц, особенно при незначительном увеличении щитовидной железы и узлах диаметром 3. Чрескожное введение этанола в узел: вызывает некроз узла, и при наличии единичных узлов может привести к значительному уменьшению их объёма. Высокая эффективность при наличии кист, а также кистозно-солидных образований. После удачного выполнения вмешательства при данном виде образований частота рецидивов низка, но может понадобиться повторить манипуляцию несколько раз. Требует необычайно тщательного исключения рака, опытности и оправдано только при наличии единичных узлов, в т. ч. при наличии претоксических узлов (автономных по результатам сцинтиграфии, ещё без повышения FT4), но не при наличии токсических узлов, с клинически манифестирующим гипертиреозом, при каких наблюдается высокая частота рецидивов в длительной перспективе.

4. Лечение 131 I: показания: возраст >40–60 лет, большой зоб объёмом >60 мл, наличие противопоказаний к операции, после тщательного исключения рака щитовидной железы и риска существенного сужения дыхательных путей (следует оценить целесообразность профилактического применения ГКС). Обычно добиваются уменьшения объёма зоба на ?40 %, однако ?20 % пациентов не реагируют на лечение.

5. Лазерная или радиоволновая абляция

Редко применяемая методика, способная оказаться альтернативой операции у пациентов с медленно растущими доброкачественными узлами щитовидной железы, вызывающими локальные симптомы, или из косметических соображений. Перед применением методики необходимо исключить рак щитовидной железы.

При правильном планировании и проведении ТАБ риск не распознавания злокачественного узла при узловом зобе составляет ?5–10 %. Незлокачественный узел также может увеличиваться и вызывать симптомы сдавления; существует также определённый риск постепенного развития гиперфункции щитовидной железы >разд. 9.2, рис. 9.2-4.

Рисунок 9.2-4. Динамика развития автономного узла щитовидной железы

Зоб узловой

Узловой зоб щитовидной железы – что это такое?

Узловой зоб является одной из наиболее распространенных болезней щитовидной железы. Целая группа заболеваний может протекать с развитием объемных образований, различных по морфологии и происхождению.

Щитовидная железа является одной из важных составляющих эндокринной системы, которая регулирует энергетический обмен. Она состоит из двух долей, связанных между собой перешейком. При наличии патологий внутренних органов может возникнуть дефицит энергии, в этом случае железа начинает восполнять потери выработкой гормонов. По мере увеличения их производства начинается разрастание тканей.

Ткань щитовидной железы образована из множества фолликулов. Узел является именно увеличенным фолликулом. В некоторых случаях человек может даже не ощущать признаков развития патологии. По статистике, пять процентов населения имеют данный диагноз, при этом очень часто скрытые формы патологии выявляются случайно во время обследования по другому поводу. Женщины в четыре раза больше подвержены появлению диффузно-узлового зоба, чем мужчины.

На фото узлового зоба щитовидной железы виден косметический эффект, который возникает в результате увеличения железы выше допустимых значений. В случаях когда в щитовидной железе обнаруживаются только узловые образования, говорят об узловом зобе. Если есть еще признаки диффузного изменения, то ставится диагноз «диффузно-узловой зоб щитовидной железы».

Причины возникновения узлового зоба

Точных причин возникновения узлового зоба пока не выявлено. Считается, что на его появление влияет недостаток йода, но последние исследования показывают, что только в редких случаях это может дать толчок развитию патологии. Зачастую болезнь возникает из-за следующих факторов:

избыточного количества гормонов;

недостаточной выработки тиреоидных гормонов;

наследственный фактор;

плохая экологическая обстановка;

аутоиммунные заболевания;

нарушение кислотно-щелочного баланса;

неограниченное употребление струмогенных продуктов, которые подавляют выработку йода и способствуют развитию зоба.

Лучшие врачи по лечению узлового зоба

Узловой зоб – симптомы

Ранние стадии узлового зоба щитовидной железы практически никак себя не проявляют. Крупные узловые образования могут быть выражены косметическим дефектом в области шеи. На фото показано, как узловой зоб щитовидной железы выявляет себя заметным утолщением передней стенки поверхности шеи. При этом часто увеличение железы происходит неравномерно.

По прошествии времени появляются механические симптомы зоба. Они возникают из-за разрастания узлов и увеличения давления на соседние органы и ткани (кровеносные сосуды, трахею, пищевод и нервы):

Обычно при узловом зобе наблюдается эутиреоз, т.е. выработка гормонов не нарушается, но иногда возникает гипертиреоз или гипотиреоз. При этом могут появиться разнообразные симптомы. При гипофункции возникают боли в области сердца, часто развивается бронхит, ОРВИ, пневмония, сонливость, желудочно-кишечные расстройства, гипотония, выпадение волос, снижение температуры тела, сухость кожи. Также на фоне гипотиреоза у женщин может появиться нарушение менструального цикла и проблемы с вынашиванием. У мужчин развивается импотенция и возникает снижение либидо.

В результате переизбытка гормонов щитовидной железы у человека может появиться:

При появлении симптомов узлового зоба необходимо как можно скорее обратиться к врачу-эндокринологу, который назначит лечение. Также он подробно расскажет, что такое узловой зоб щитовидной железы, и проведет необходимую диагностику.

Классификация и степени

В зависимости от типа образования, происхождения, состава и степени тяжести узловой зоб делится на несколько видов.

1. Узловой коллоидный зоб щитовидной железы – коллоид является основным носителем гормонов, которые производит щитовидка. При увеличении числа фолликулов и развивается узловой коллоидный зоб. В 90% случаев патология связана с разрастанием эпителия. Этот вариант носит название «узловой коллоидный пролиферирующий зоб».
2. Солитарный – при диагностике обнаруживается единичное образование.
3. Диффузно-узловой зоб – происходит равномерное изменение тканей из-за постепенного снижения их функций, при этом образовываются уплотнения. По степени тяжести различают диффузно-узловой зоб 1 степени и диффузно-узловой зоб 2 степени.
4. Многоузловой зоб щитовидной железы – имеет все симптомы, сопровождающие патологию. При этом подразумевается наличие более двух узелковых образований. Многоузловой зоб 1 степени может сопровождаться эутиреозом, т.е. щитовидная железа вырабатывает гормоны в нормальном объеме. По степени увеличения щитовидной железы выделяется несколько вариантов развития. Многоузловой зоб щитовидной железы 1 степени не виден, но пальпируется при осмотре. Многоузловой зоб щитовидной железы 2 степени уже четко виден при обычном положении шеи и легко пальпируется.
5. Узловой нетоксический зоб – этот вид характеризуется отсутствием изменения функциональности щитовидной железы. К данной классификации относят аденомы, кисту щитовидной железы, узловой зоб 1 степени при состоянии эутиреоза. Узловой эутиреоидный зоб является собирательным понятием, поскольку дифференцировать определенное заболевание можно только с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии.
6. Узловой токсический зоб характеризуется выработкой повышенного количества тиреоидных гормонов, что может привести к сердечно-сосудистым болезням и онкологии.

Помимо классификации ВОЗ, где степень увеличений железы оценивается всего тремя цифрами, существует более детальное распределение по О.В. Николаеву:

• узловой зоб 0 степени – обнаруживается только при проведении диагностических процедур, пациента не беспокоят никакие симптомы;
• узловой зоб 1 степени – щитовидная железа прощупывается, но визуально не определяется;
• узловой зоб 2 степени – несколько затруднено глотание, щитовидная железа хорошо прощупывается при осмотре, при наклоне могут возникать боли в шее. Помимо этого, встречаются другие признаки болезни: дрожание конечностей, отечность, снижение аппетита, раздражительность. Если узловой эутиреоидный зоб 2 степени имеет небольшой размер, то в этом случае еще рекомендуется консервативное лечение;
• узловой зоб 3 степени характеризуется дополнительными признаками: гипотония, одышка, боли в сердце, «толстая» шея; снижение аппетита, но при этом вес увеличивается;
• узловой зоб 4 степени отличается всеми вышеперечисленными признаками, но добавляется выделяющийся зоб, который уже нарушает форму шеи;
• узловой зоб 5 степени значительно сдавливает соседние органы, на фоне изменений работы щитовидной железы возникают серьезные проблемы в работе всего организма.

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

Диагностика

Перед тем как назначить лечение диффузно-узлового зоба, врач обычно проводит диагностику. Самым простым способом является пальпирование щитовидной железы. В том случае если уплотнение меньше одного сантиметра, как правило, это скопление коллоидных клеток, которые не представляют опасности и не нуждаются в специальной терапии.



В 70% случаев зоб обнаруживается при проведении УЗИ. Обследование позволяет определить размеры, структуру, количество, локализацию и гормональную активность образований. Если при этом выявляются изменения близлежащих тканей или нечеткие границы узла, то это является поводом заподозрить онкологию. В таком случае пациентам рекомендуется аспирационная биопсия, при которой тонкой иглой берется образец ткани или коллоидное содержимое железы. Материал исследуется под специальным микроскопом.

В случаях когда зоб имеет большие размеры, используется радиоизотопное сканирование и рентген. Иногда в диагностике могут применяться МРТ или КТ.

Чтобы определить, как лечить узловой зоб, врач — эндокринолог проводит следующие исследования и анализы:

• общий, биохимический анализ крови;
• пальпацию щитовидной железы;
• ультразвуковое исследование щитовидной железы;
• аспирационную биопсию тканей щитовидной железы;
• сцинтиграфию щитовидной железы;
• рентгенографию грудной клетки, пищевода.

Полноценную диагностику и лечение можно пройти в любом современном медицинском центре эндокринологии.

Диффузно-узловой зоб щитовидной железы – лечение

Основной целью лечения узлового зоба является уменьшение нагрузки на щитовидную железу. Применяется консервативное медикаментозное лечение. У детей и взрослых младше 50 лет лечение начинают препаратами йода. Они замедляют производство ТТГ и останавливают рост зоба. Обычно рекомендуется калия йодид курсами по 20 дней. При отсутствии положительной динамики в течение полугода применяется комбинированная терапия препаратами йодида калия и левотироксина или супрессивная монотерапия препаратами левотироксина.

Иногда показано применение антитироидных препаратов, которые снижают синтез гормонов щитовидной железы.

Действенным методом лечения токсического зоба остается терапия радиоактивным йодом 131. С его помощью вызывается гибель клеток, что позволяет точечно воздействовать на узел. Разовые дозы облучения составляют 15-30 мки, поэтому обычно побочные эффекты сведены к минимуму.

В том случае когда узлы имеют небольшой размер и со временем не увеличиваются, специальная терапия не проводится. Пациента ставят на учет и проводят динамическое наблюдение.

Когда течение болезни тяжелое, единственным способом лечения узлового зоба остается хирургическое вмешательство. Показанием к проведению операции является:

большой размер узла, сдавливание им окружающих тканей;

подозрение на злокачественные изменения;

быстрый рост зоба;

загрудинное расположение;

токсический зоб имеет множественные узлы;

наличие кист, которые имеют размер более трех сантиметров.

После операции особое внимание уделяется нормализации гормонального фона, обычно необходимо принимать синтетические тиреодные гормоны для нормализации обменных процессов. Также рекомендован прием медикаментов, содержащих кальций.

Лечение узлового зоба народными средствами

Часто в лечении узлового зоба применяются народные средства. Существует множество настоек, отваров и сборов, которые могут положительно повлиять на динамику развития болезни. Популярностью пользуются разнообразные средства с добавлением орехов.

Настойка из грецких орехов.

50 зеленых орехов необходимо измельчить, затем добавить 100 граммов спирта и все это залить медом. Настойка стоит 30 суток в темном месте, затем ее необходимо принимать по одной чайной ложке четыре раза в день, запивая стаканом молока.

Сорок грецких орехов заливают одним литром меда и настаивают в течение 40 дней. Затем принимают по 1 чайной ложке за полчаса перед приемом пищи, также запивая молоком.

Грецкие орехи используются в качестве компресса в месторасположение зоба.

Орехи стали популярны в лечении благодаря высокому содержанию в них йода, молоко дополнительно помогает организму быстро усвоить его.

Диета при узловом зобе

Существует специальная диета при узловом зобе щитовидной железы.

Питание при узловом зобе щитовидной железы будет зависеть от симптомов и назначенного лечения. При гипертиреозе рацион должен быть высококалорийным (3500-3700 ккал), а также содержать большое количество минеральных солей и витаминов. Употребляемая пища должна быть богата углеводами.

Необходимо обратить внимание на продукты, которые успокаивают нервную систему. Должны быть исключены из рациона: копчености, насыщенные бульоны, острые блюда, шоколад, кофе, спиртное.

Диета при гипотиреозе, наоборот, должна быть менее калорийна и включать в себя больше белковой пищи, овощей и фруктов.

В рационе для восполнения недостатка йода рекомендованы следующие продукты:

мясо, яйца, молоко;

рыба и морепродукты;

фрукты: виноград, яблоки, клубника, лимоны, хурма, бананы;

овощи: морковь, помидоры, редис, чеснок, свекла.

Важно помнить, что в большинстве случаев удается нормализовать объем щитовидной железы. Важно не игнорировать симптомы узлового зоба и вовремя обратиться к врачу, тогда лечение будет успешным.

Опасность

Отсутствие своевременного лечения заболевания может привести к развитию серьезных осложнений, таких как:

затруднение кровообращения;

сдавливание пищевода, трахеи;

воспаление щитовидной железы;

злокачественные новообразования в области зоба.

Группа риска

Группу риска составляют:

люди с наследственной предрасположенностью;

люди, имеющие аденому, рак щитовидной железы;

люди с аутоиммунными заболеваниями;

люди, проходившие лучевую терапию на область головы и шеи.

Профилактика

Для профилактики заболевания рекомендуется:

включить в рацион продукты, богатые йодом;

проводить общеукрепляющие процедуры;

принимать витамины (особенно группы В);

ограничить влияние плохой экологической обстановки и загрязнения окружающей среды на свой организм.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Текст утверждён врачом-эндокринологом Симоненко Анна Владимировна

Эндокринолог Владимир Панькив: «Из-за нарушения функции щитовидной железы может возникнуть бесплодие»

Врачи любят сравнивать щитовидную железу с… бабочкой. Маленький эндокринный орган, раскинувший свои «крылышки» внизу шеи, очень важен для организма. Если щитовидную железу поражает недуг, страдает много других органов и систем. Из-за недостатка или избытка гормонов, которые вырабатывает щитовидка, возникают нарушения в сердце и сосудах, ухудшается работа суставов, происходит сбой в половой сфере. Почему появляются узлы в щитовидной железе? Когда нужна операция? Улучшится ли состояние железы, если носить янтарные бусы? На эти и другие вопросы наших читателей во время прямой линии «ФАКТОВ» ответил заведующий отделом профилактики эндокринных заболеваний Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии Минздрава Украины доктор медицинских наук профессор Владимир Панькив.

* — Здравствуйте, Владимир Иванович! Вам звонит Инна Валерьевна из Киева, 56 лет. У меня в щитовидной железе есть два узелка, но они практически не растут. А вот гормон, который вырабатывает железа, на нижней границе нормы. Врач рекомендует принимать тироксин в таблетках. Оправданно ли это?

— Если тиреотропный гормон гипофиза (сокращенно ТТГ), который контролирует работу щитовидной железы, у вас в норме, тироксин не нужен. Обычно функция щитовидной железы снижается, когда женщина вступает в менопаузу. И лучше, если с годами щитовидка будет чуточку недорабатывать, чем перерабатывать.

Советую вам регулярно проверять уровень холестерина в крови, делая специальный анализ — липидограмму. Недостаток гормонов щитовидной железы со временем вызывает повышение холестерина, а это угрожает работе сердца, сосудов. Также следите за весом. Для приготовления пищи пользуйтесь йодированной солью и вообще употребляйте больше продуктов, богатых йодом: морской капусты, рыбы. Следует проверить, достаточно ли в организме витамина D. Если его не хватает (это часто бывает при снижении функции щитовидной железы), принимайте содержащий этот витамин препарат.

* — Прямая линия? Вас беспокоит Жанна Родионовна из города Черняхов Житомирской области. Щитовидная железа у меня в два раза меньше нормы. УЗИ показывает ее воспаление — тиреоидит, но ТТГ в норме. Что делать?

— Хочу вас успокоить: даже уменьшенная вдвое щитовидная железа вырабатывает достаточно гормонов, если ТТГ в норме. А признаки тиреоидита при обследовании на УЗИ мы находим практически у 40 процентов взрослых людей. Обычно лечения требуют пациенты, страдающие аутоиммунным тиреоидитом: из-за сбоя иммунная система атакует ткани собственной щитовидной железы.

* — Могу я поговорить с доктором? Меня зовут Елена, 45 лет, звоню из пригорода Киева — поселка Коцюбинское. Анализы показали сильное повышение — более 1700 — антител к тиреопероксидазе. Но я чувствую себя нормально. Что делать?

— У вас есть аллергия, заболевания кожи или суставов?

— Да, у меня больные колени. Сейчас как раз хожу на массаж.

— Судя по результатам анализов, в иммунной системе идет сбой, направленный против щитовидной железы. У человека, который страдает аутоиммунным тиреоидитом, нередко параллельно развивается ревматоидный артрит, возникают некоторые заболевания кожи или диабет первого типа, анемия. Но если функция щитовидной железы не нарушена, никакие гормоны не нужны. Более того, согласно современным рекомендациям, антитела контролировать тоже не надо. Да и лекарств, которые могли бы уменьшить их количество, пока нет. Вам раз в полгода следует делать УЗИ щитовидной железы и проверять гормоны.

Важно знать, что спустя 20—30 лет функция щитовидной железы может снизиться, и тогда придется принимать гормон тироксин. Нужно также следить за своим здоровьем. Если вы курите, откажитесь от сигарет. Доказано, что курение вредит щитовидке, как и контакт с химическими веществами — лаками, красками. Запускать или усиливать аутоиммунные процессы может резкая смена климата (например, поездка зимой на южный курорт), длительное пребывание на солнце.

— Можно ли мне есть морепродукты?

— Да, ведь они содержат йод, который нам необходим. Если жители Украины употребляют в среднем 50—60 микрограммов йода в сутки, то итальянцы, французы или американцы — почти в десять раз больше. А японцы вообще в 20 раз больше! Неудивительно, что это нация долгожителей. К тому же в Японии гораздо меньше случаев онкопатологии, чем в других странах. Пользуйтесь йодированной или морской солью. Морепродукты выбирайте качественные. Те, которые быстро накапливают тяжелые металлы — кальмары, креветки, рыба-меч, акула, — пользы не принесут.

* — Добрый день! Вам звонит Алла Петровна из Киева, 66 лет. У меня узловой зоб, причем три узла небольшие, до пяти миллиметров, а один — аденома. Сейчас она уже достигла 36 миллиметров и постепенно растет. Мне нужна операция?

— Возможно. Советую вам каждые шесть месяцев проходить УЗИ и проверять гормоны — ТТГ, тиреоглобулин. Увеличение аденомы на два-три миллиметра в год может быть погрешностью аппарата УЗИ, а вот прибавка на сантиметр в течение полугода должна насторожить. В таком случае врачи назначают пункцию и решают вопрос с операцией.

Можете проконсультироваться в нашем Центре эндокринной хирургии, который находится в Киеве, по улице Кловский спуск, 13 а. Предварительно перезвоните по телефону 0 (44) 253?66?26 (поликлиника) или 0 (44) 254?30?91 (кабинет врача), чтобы уточнить время консультации.

— Почему появляются узлы в щитовидке?

— В первую очередь из-за нехватки йода, который является сырьем для образования гормонов. Йододефицитные узлы составляют 95 процентов всех узловых образований. Если щитовидной железе не хватает йода, она увеличивается, пытаясь захватить его побольше. На этом фоне один из фолликулов может чрезмерно вырасти или объединиться с парой-тройкой других — и образуется узел. Практически у каждого взрослого человека после 45 лет есть узлы в щитовидке. Их обнаруживают во время УЗИ.

Но узел больше одного сантиметра человек может заметить сам, особенно при глотании, а также прощупать. Недавно к нам в центр приезжала женщина из Западной Украины, которая обратила внимание, что при глотании выпячивается узел. УЗИ показало достаточно объемное — два на три сантиметра — образование.

Щитовидная железа — очень чувствительный орган, реагирующий на неблагополучную экологию, последствия Чернобыльской катастрофы. Так, за годы после аварии частота узловых форм зоба значительно выросла, и заболеваемость среди молодых людей, рожденных до или сразу после Чернобыля, до сих пор не уменьшается. Кроме дефицита йода на железу плохо влияет нехватка селена и избыток других микроэлементов (кадмия, серы). У жителей тех мест, где раньше сера добывалась открытым способом, фиксировали много случаев рака щитовидной железы. Имеет значение и наследственная предрасположенность.

* — Владимир Иванович, вас беспокоит Оксана из города Радехов Львовской области. У меня уже пару лет узловой зоб — три небольших узелка. Можно ли как-то приостановить их рост?

— Думаю, да, если вы будете употреблять адекватное количество йода — около 150—200 микрограммов в сутки. Посоветуйтесь с врачом, чтобы он при необходимости назначил вам препараты йода. А вот гормоны щитовидной железы при узловых формах зоба без нарушения функции органа сегодня уже не назначают. В случае, если узел быстро растет и достигает свыше трех сантиметров в диаметре, мы рекомендуем пункцию. По ее результатам решаем, требуется ли операция.

Важно знать, что зоб — это заболевание всего организма, а не только щитовидной железы. У женщин он часто сопровождается мастопатией, ранним климаксом и другими «женскими» нарушениями. Нередко «плохой» узелок размером в два-три миллиметра может быть причиной бесплодия. Опухоль удаляют, и у женщины наступает желанная беременность.

* — Меня зовут Ольга, живу в городе Белгород-Днестровский Одесской области. Врач при гипотиреозе назначил мне гормон тироксин, но когда через два месяца я сдала анализы, ТТГ оказался в сто раз ниже нормы. Почему так случилось?

— Чтобы высчитать дозу тироксина, если нет щитовидки или она недорабатывает, нужно массу тела человека умножить на два. Например, человеку весом 50 килограммов надо принимать 100 микрограммов гормона. Но доза может колебаться, в зависимости от времени года (летом потребность уменьшается), обострения хронических заболеваний, температуры тела. Человеку, страдающему гипотиреозом, лечиться придется всю жизнь. Гормоны выводятся из организма через семь—десять дней. Если пропустить один день, это не страшно, а недельная пауза уже скажется на самочувствии. Чтобы восстановить в крови нужный уровень гормонов, потребуется до 20 дней.

Раз в три-четыре месяца желательно проверять уровень ТТГ. Он руководит работой щитовидной железы, как дирижер эндокринного оркестра. Если железа «подседает» и начинает вырабатывать меньше гормонов, ТТГ включается, чтобы подстегнуть ее. Но с годами уровень ТТГ повышается все больше, а гормонов щитовидки вырабатывается все меньше. Поэтому у человека может возникнуть ранний атеросклероз, анемия, развиться депрессия (пятая часть депрессий случается из-за щитовидной железы и не поддается лечению антидепрессантами). В норме показатели тиреотропного гормона составляют от 0,4 до 4 микро-международных единиц на миллилитр. У большинства здоровых людей уровень колеблется от 1 до 2 мк/ЕД/мл. Образно говоря, это означает, что батарейка в организме заряжена полностью.

* — К вам обращается Александр Юрьевич из города Носовка Черниговской области. Мне 62 года, и у меня мерцательная аритмия, которая плохо поддается лечению. Врач говорит, нужно проверить щитовидку. Почему?

— Ваш доктор прав. Сегодня случаи нарушения ритма сердца у людей старше 60 лет из-за скрытой формы гипертиреоза (повышенная функция щитовидной железы) встречаются чаще. Поэтому после 60 лет эксперты Всемирной организации здравоохранения рекомендуют регулярно проверять уровень ТТГ, чтобы определить, как работает щитовидка. Семейные врачи или кардиологи нередко лечат аритмию как сердечное заболевание, не учитывая, что причина может крыться в избытке гормонов щитовидной железы.

Гипертиреоз часто возникает из-за нехватки йода, которая появилась еще в молодом или среднем возрасте. Человек чувствует себя неплохо: нет ни нервозности, ни снижения веса, вот только беспокоит учащенное сердцебиение или аритмия. Советую вам обратиться к эндокринологу. Специалист назначит лечение, которое нормализует работу щитовидной железы и восстановит ритм сердца.

* — Вас беспокоит Татьяна Владиславовна, киевлянка, 58 лет. У меня снижена функция щитовидной железы и я принимаю гормоны. А что делать тем, у кого щитовидка работает в повышенном режиме?

— Хорошо, что вы, как и пациенты, у которых железа удалена, начинаете день с приема таблетки тироксина. Причем пить лекарство нужно натощак сразу после пробуждения и хотя бы за час до завтрака, а не за 15—20 минут, как считалось раньше. Это лечение длится всю жизнь. А вот от повышенной функции железы (гипертиреоза) можно излечиться. Если железа работает чересчур активно, избыток гормонов в организме вызывает отравление — тиреотоксикоз, который влияет на сердце, провоцируя аритмию и трепетание предсердий, повышает риск остеопороза, болезни Альцгеймера.

Человеку, страдающему гипертиреозом, обычно назначают лекарства, которые нормализуют функцию органа. Принимать препараты следует под контролем эндокринолога. Предварительно доктор может порекомендовать проверить антитела к рецепторам ТТГ — это покажет, насколько выражен аутоиммунный процесс и нужна ли операция. А еще сравнительно недавно, в 30-х годах прошлого столетия, в учебнике по эндокринологии ученый Николай Шерешевский рекомендовал человеку, страдающему гипертиреозом, употреблять… молоко козы, у которой удалена щитовидка, — это был главный метод лечения.

* — Алло! Звонит Валентина Петровна из Черновцов. Врач назначил внуку-школьнику (ему 12 лет) препарат, содержащий йод. Но меня беспокоит, чтобы у мальчика не было передозировки. Это возможно?

— Передозировать йод трудно. Он опасен лишь в исключительных случаях — когда возникает аллергия на микроэлемент. Обычно детям до 12 лет назначают 100 микрограммов йода в сутки, а после 12 — вдвое больше, как взрослым. Раньше школьникам для профилактики заболеваний щитовидной железы давали антиструмин, одна таблетка которого содержала 1000 микрограммов йода. Принимать ее нужно было раз в неделю, и хотя весь йод всасывался сразу, это было абсолютно безопасно.

— А йод в бутылочке такой же, как в таблетках? Я иногда делаю йодные сеточки, чтобы посмотреть, хватает ли мне йода.

— Йод, нанесенный на переднюю область шеи, может вызвать аллергическую реакцию: кожа шеи нежная и там много нервных окончаний. Если хотите проверить, как йод всасывается, наносите его на ягодицы и бедра — там он, во всяком случае, не навредит. Принимать внутрь йод, предназначенный для наружного употребления, нельзя. В капельке раствора содержится примерно месячный запас йода, а чайная ложка покрывает потребность всей жизни. Йод открыли относительно недавно — около 200 лет назад, но практически каждое десятилетие ученые узнают о его новых свойствах.

* — Меня зовут Антонина Петровна, 58 лет. Живу в городе Ровно. Чобы щитовидка лучше работала, мне посоветовали носить бусы из янтаря. Это действительно помогает?

— Многие люди считают, что янтарь полезен для щитовидной железы. Если вам эти бусы к лицу — носите на здоровье. Насчет пользы не знаю, но, думаю, это не навредит. Но хочу предостеречь еще от одного способа лечения, который популярен в народе, — прикладывания пчел к узлам на железе. Если пять пчел ужалят в область шеи, у человека может возникнуть сильная аллергическая реакция вплоть до анафилактического шока.

Подготовила Наталия САНДРОВИЧ, «ФАКТЫ»